Entrevista concedida pelo Dr. Cassiano Martelli, presidente da Associação Paulista de Medicina, regional de Itapira, para Nino Marcati, em nome do Portal Cidade de Itapira e do jornal A CIDADE.

Cassiano Martelli é itapirense de corpo e coração desde um ano de idade. É cirurgião, geral e do aparelho digestivo, e Endoscopista da Santa Casa de Misericórdia de Itapira. É médico com título de especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, além de diversos cursos de atualização. É o atual presidente da Regional de Itapira da Associação Paulista de Medicina.

NM: O Dia Mundial da Saúde (7 de abril) é comemorado desde 1948. A Organização Mundial de Saúde (OMS) queria que essa data representasse o desejo da classe médica, das instituições hospitalares e congêneres e dos governantes em garantir o bem estar das pessoas, mantendo em harmonia os aspectos físicos, mentais e sociais. Vocês escolheram essa data para protestar contra os planos e seguros saúde. Até que ponto, esse protesto atende os princípios dessa bem intencionada data? 

CM: Atende completamente esses objetivos. Como você disse, na Saúde há aspectos físicos, mentais, sociais e ambientais. As Entidades Médicas, sendo as nacionais o CFM - Conselho Federal de Medicina, a AMB - Associação Médica Brasileira, a FENAM - Federação Nacional de Entidades Médicas e todas as suas subdivisões estaduais e municipais decidiram utilizar esse dia como protesto por uma pequena parte do conseguir saúde. No caso o desrespeito ao paciente e médicos ocasionados pelos chamados "planos de saúde" em relação ao excesso de interferências nas condutas médicas, internações, solicitações de exames diagnósticos e até mesmo em tratamentos. Além disso, também há o fato da baixa remuneração das consultas e procedimentos, tanto para diagnósticos quanto para tratamento recebido pelos médicos que atendem estes pacientes. 

NM: Quando se fala em fim das ingerências das operadoras, o que exatamente a classe médica quer com isso?

CM: Antes disso, Nino, é preciso diferenciar essas operadoras. No Brasil há três grandes sistemas de atendimento médico, ambulatorial (consultório) ou hospitalar: o primeiro, o SUS, gerido e custeado pelos Governos Federal, Estaduais e Municipais; depois o chamado "setor de saúde complementar" que é formando pelos planos de atendimento médicos diversos e algumas seguradoras que são normatizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde); e por fim, o atendimento realizado pelas entidades filantrópicas diversas.

Nós estamos protestando contra as empresas deste "setor suplementar", que são divididas em empresas de medicina de grupo e seguradoras, que visam LUCRO no atendimento ao paciente, empresas de autogestão, gerenciadas por empresas e que quanto menos elas gastarem melhor, e, cooperativas médicas diversas. É contra essas "empresas" que a classe médica quer menor ingerência. 

NM: Como Assim? 

CM: O atendimento médico a qualquer paciente é realizado baseado em uma rotina, relativamente padrão, ou seja, faz-se a consulta onde há a história do paciente e de sua doença, do seu passado recente ou antigo, uma análise do problema apresentado, um exame físico voltado para a queixa ou geral, a elaboração de uma hipótese diagnóstica e a prescrição de uma conduta terapêutica ou de diagnóstico ou de ambas. Se o médico achar necessário ele pede exames, caso contrário ele faz a prescrição e solicita retorno, se necessário, ao paciente. Como você vê, essa consulta pode ser de poucos minutos a muitos minutos, caso a caso, e se for necessário, solicita-se exames. Muitas vezes há retardo ou negativa na liberação dos exames pelas operadoras. No caso de cirurgia, muitas vezes, é necessário papéis e mais papéis para a autorização. 

NM: E a parte da remuneração? Porque a solicitação de reajuste

CM: Para a realização desse atendimento, você precisa de um tempo, tanto para a consulta quanto para o retorno. Muitas operadoras pagam o valor da consulta muito baixo. Algumas chegando a pagar menos de R$ 25,00 - isso mesmo, vinte e cinco reais - pela consulta. Só que não podemos esquecer que médico não é máquina, ele come , dorme, veste, precisa de esporte e laser... O consultório tem que ter secretária, faxineira, espaço de espera, ar condicionado, luzes, telefones, impostos etc.. O médico precisa manter-se atualizado – e a inscrição em muitos cursos e congressos passa dos mil reais, não incluindo os gastos de transporte e estadia - e que não podemos trabalhar 24 horas por dia, sete dias por semana e cinquenta e duas semanas por ano. Quando o pagamento pelo serviço é baixo, ou você para de atender o plano, ou você tem que atender maior número de pessoas, no mesmo tempo, para equilibrar as contas.

NM: Você diria, então, que as operadoras vendem um produto, com a intenção de entregar outro?

CM: Eu diria que as regras estão deturpadas - mais uma explicação chata e demorada. A ANS, aquela agência que citei antes, é a responsável por gerenciar as relações entre os diversos ramos: usuários (pacientes), as operadoras e os prestadores de serviços (médicos, clínicas e hospitais). Porém, a ANS somente interfere na relação entre os usuários e as operadoras - é ela quem determina o valor do reajuste de sua mensalidade, mas ela não interfere na relação entre os prestadores, incluindo os médicos, e as operadoras. Com isso, elas conseguiram reajustes anuais - o seu bolso sabe disso, porém não ocorreram reajustes nos honorários dos atendimentos na mesma proporção. Os pacientes que compraram esses planos assinaram contratos. Esses contratos possuem normas e regras.

NM: A interferência dos planos de saúde na autonomia profissional, ao restringir a solicitação de exames laboratoriais, procedimentos hospitalares, o tempo de internação etc... Você vê nessa interferência uma questão administrativa resolvível ou a enquadraria como uma má fé insolúvel?

CM: Nino, é uma questão administrativa de todas as partes, porém enquanto não ocorrer uma pressão da sociedade para que haja um equilíbrio de forças nas decisões da ANS e uma melhora importante nos contratos entre os usuários e as operadoras. Enquanto a sociedade deixar a ANS fazer uma gestão desequilibrada, sofrendo grande pressão das operadoras que visam lucro, a relação entre essas operadoras, usuários, médicos e outros prestadores de serviços, a saúde estará desequilibrada. Com o pagamento cada vez menor às consultas e aos procedimentos médicos, pior será o atendimento, tanto na qualidade quanto na disponibilidade de bons profissionais. Mais médicos deixarão de atender aos convênios e só serão acessíveis com complementação financeira ou com atendimento particular. Ou seja, a sociedade tem que exigir a participação nessa gestão. 

NM: Mas não só as operadoras, o próprio governo fala em excessos nos pedidos médicos. Existem exageros?

CM: Nesse aspecto há dois erros de análise. Excesso de pedidos de exames ou pouco tempo de atendimento? Necessidade de exames ou pressão dos pacientes para realizar exames que ele quer e não que o médico considere necessário? Pague bem o profissional que ele terá tempo para um atendimento de qualidade, consequentemente, os exames serão em menor quantia. Proíba ou feche escolas médicas de má qualidade e melhore as condições de ensino médico que a qualidade do atendimento melhora - o governo autorizou a abertura de inúmeras escolas de medicina no país, muitas com más condições de ensino, apenas para serem cursos para a faculdade ganhar dinheiro ou status de possuir um curso de medicina, sem se ocupar com a qualidade. Que o paciente também tenha o bom senso de não querer "fazer tudo o que imagina ter direito. Também há a evolução das técnicas médicas e de diagnóstico e tratamento. Nem tudo que está na mídia, ou seja, na televisão, rádio ou revistas são aplicáveis ou comprovadas. 

NM: Ouvem-se, de vez em quando, sobre histórias de favorecimento a determinados remédios, farmácias, laboratórios, clínicas, hospitais. Assim, como se fala em supostas comissões, pagas pelos preferidos, aos médicos que usam desse expediente. Existe verdade nessas histórias?

CM: Ouvi histórias, mas nunca as confirmações.

NM: Verdadeiros ou falsos esses comentários, prejudicam o sistema brasileiro de saúde, tanto público, como privado. A classe médica tem feito algum esforço para mudar essas elucubrações?

CM: As entidades sempre anunciam orientação pública tanto para médicos quanto para paciente. O atendimento médico é normatizado ou com protocolos, tendo certa regra para cada queixa ou patologia ou suspeita. A AMB e as suas associadas estaduais e municipais editam e publicam diretrizes para esses atendimentos, que utilizam as sequências de melhores técnicas para cada situação.

NM: Assistimos todos os dias às notícias sobre as calamidades praticadas nas unidades públicas de saúde. Os hospitais, tipo Santas Casas, vivem mendigando recursos e alardeando situação falimentar. Parte significativa do corpo clínico que atua nessas instituições acumula riqueza, principalmente quando se apresenta qualidade profissional diferenciada. Não haveria certo descompasso nessa caminhada? A classe médica discute essas questões? Quais pontos estão bem encaminhados?

CM: Essa pergunta é confusa, Nino! Mistura muitas questões juntas. Vamos dividi-las?

NM: Fique à vontade! 

CM: Quanto às unidades públicas, é impossível generalizá-las, pois há diversas gestões diferentes, federais, estaduais e municipais e de autarquias. Devemos sempre individualizar cada caso. Itapira por exemplo possui o que chamamos de Gestão Plena, ou seja, o município gerencia totalmente a prestação de serviços da gestão SUS, que na minha observação está muito boa, acima da média encontrada no país. 

Sempre vai haver situações pontuais. Alguém que não ficou satisfeito com o tipo do atendimento, mas pelo volume do atendimento prestado e a complexidade, estamos acima da média. Quer um exemplo? O atendimento e a prevenção à Dengue contaram com uma gestão muito boa no ano passado - que continua, teve participação de inúmeras organizações sociais e governamentais e, por enquanto, os índices estão dentro do esperado - aqui a participação da população é fundamental, se ela não fizer a prevenção dentro de cada casa, só o que é organizado pela prefeitura não funciona. Outro exemplo: o Hospital Municipal chega a ter diversos procedimentos de nível terciário de complexidade, casos resolvidos que certamente seriam encaminhados. Porém, muitas coisas estão fora da capacidade de resolução dos gestores, pois alguns itens dependem de leis ou de pressão da sociedade de maneira organizada.

NM: Mas como? Você não acha que a população bota a boca no trombone, quando necessário?

CM: Participando para começar.

NM: Hum!?

CM: Outro exemplo simples: Nesse ano, teremos a Conferência Municipal de Saúde, onde a população poderá - e deve - participar e onde é possível direcionar parte da gestão e dos objetivos do atendimento público à saúde. 

NM: Como participar? A população mal fica sabendo dessas coisas. Às vezes, tem medo de se expor!

CM: Haverá durante os meses de maio e junho reuniões nos diversos bairros ou agrupamentos de bairros onde a população poderá expor as suas dificuldades locais, específicas e participar e opinar sobre as situações da cidade como um todo. Também, dessas reuniões regionais serão eleitos delegados com direito a voto na Conferência para decidir assuntos que possam vir a ser polêmicos. Com a conferência, a população determina objetivos e dá força aos gestores para conseguir esses objetivos. Além disso, na Conferência serão eleitos os representantes da sociedade no Conselho Municipal de Saúde - nele faço parte como um dos representantes dos prestadores de serviço na saúde pela APM regional de Itapira. A metade do conselho é de representantes da sociedade.

NM: Por exemplo?

CM: Veja bem Nino - uma suposição, ok! Itapira tem muitos pacientes que fazem diálise por insuficiência renal. As unidades do SUS estão em Mogi Mirim e São João da boa Vista. O valor gasto com o transporte poderia diluir o custo com a instalação de uma unidade de diálise, que pode ser pública ou privada contratada pelo serviço público - hemodiálise e diálise peritoneal - em Itapira. Porém, há dificuldades legais para a transferência do dinheiro gasto em transporte para outro uso - se o gestor modificar algumas coisas ele vai acabar no Tribunal de Contas do Estado, para ter que explicar "o porquê". Então, a participação popular pode dar força para que o gestor peça antecipadamente ao TCU a autorização. Sem apoio popular não sai. Esse é uma suposição de exemplo, outras podem vir na participação da sociedade.

NM: Sou um defensor ferrenho dos Conselhos Municipais. Acho que esse é único caminho. Melhoramos muito, mas ainda vejo a maioria deles recebendo forte interferência do poder executivo. Mas, felizmente, já temos conselhos trabalhando com liberdade. Mas isso é outra história. Voltemos. E a Santa Casa?

CM: O assunto seria tão longo e com muitas variáveis que precisaria de uma entrevista especial para isso. Posso dizer que com a gestão externa - equipe especializada em gestão hospitalar de fora da cidade - muita coisa começou a andar para frente, em vez de andar para o lado. Quanto a alguns médicos serem mais bem sucedidos financeiramente que outros, há muita variação pessoal, mas pode ter certeza que não é dentro do hospital e repare que muitos médicos chegam a atender e trabalhar até 80 horas por semana - qualquer um que tivesse obrigatoriedade de trabalhar assim acumularia mais que as pessoas que trabalham 30, 36 ou 40 horas por semana. E a maioria, sem férias ou 13º salário.

NM: Por que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não consegue regular os planos de saúde. É incompetência do órgão ou prevalece a força política das empresas?

CM: Essa pergunta está na cara, não é Nino. É claro que as empresas possuem força política e econômica. Sem a sociedade pressionar, não haverá solução adequada.

NM: Quanto aos usuários dos planos de saúde resta-lhes a justiça para mediar suas relações com as operadoras, mas a morosidade judiciária, na maioria dos casos, os leva à morte, antes da solução. Muitos usuários acabam dispensando a justiça por causa disso. Os médicos, por prestarem serviços e por serem em número reduzido têm um poder de fogo maior. Os usuários saem de uma armadilha e acabam caindo em outra. Sem médicos não existem planos. Por que os cooperados, conveniados ou credenciados, ao se sentirem prejudicados como você diz, não rompem os contratos ou questionam na justiça o prejuízo levantado?

CM: Nino não me lembro de um médico não atender um paciente em caso de urgência. Normalmente está no nosso íntimo gostar de atender as pessoas. Muitos se descredenciam. Muitos já foram à justiça. Quem paga o pato é o paciente. Eu mesmo, ainda atendo um convênio por vínculo pessoal com alguns pacientes, mesmo recebendo pouco. Algum dia, eu ou o meu paciente, morreremos ou sairemos do convênio. Certamente, nesse caso, não mais os atenderei. Se você perguntar se algum paciente desse convênio ficou preocupado ou foi fazer alguma coisa porque eu não recebi meus honorários - não darei nem resposta. Enfim, os médicos farão seu movimento de protesto. A maioria da população achará que não é com eles e não mexerá uma palha sequer. Quer um exemplo da indiferença. Em Itapira, em passado recente, teve a polêmica do pediatra no Pronto Socorro do HMI. Muito se falou na Câmara (blá, blá, blá). Ninguém escutou a gestão e estudou os dados da cidade. Aprovou-se a moção, lei, ou seja, lá qual o termo, abriu-se concurso... Não há pediatra! Por quê? Por valor de salário e porque não há formação de pediatra necessária. Sobram vagas nas especializações. Muitos pediatras fecharam os consultórios e trabalham somente em plantões de berçários, uti ou enfermaria. Você viu a Câmara aprovar projeto que pode pagar o dobro ou o triplo para conseguir o pediatra? O que quero dizer, com isso, é que gestão de saúde é algo sério, que nós temos bons profissionais na cidade para isso, porém, eles não são milagrosos. 

NM: Uma questão séria ocorre em Itapira e Região. Alguns planos, para algumas especialidades, não apresentam profissionais em quantidade suficiente para atender a demanda. Como resultado, consultas são agendadas com meses de espera, mesmo na urgência, como por exemplo, desmaios ou dores constantes de cabeça ou problemas ginecológicos ou ortopédicos, entre outros. No seu entendimento, essa situação é responsabilidade dos planos de saúde ou dos médicos que não permitem a entrada de novos profissionais no mercado?

CM: O problema é misto. Começa com o paciente. Se ele procurar primeiro seu clínico geral de confiança, a maioria dos problemas será resolvida por esse profissional. Assim o especialista não fica sobrecarregado e pode atender os casos mais definidos. Para isso, esse clínico de primeiro contato (pode ser clínico, ginecologista ou pediatra) precisa ser pago adequadamente e o paciente confiar nele - hoje, muito paciente primeiro consulta o Dr. Google e depois vai ao médico e chega já "direcionando" a consulta ou pula o médico geral direto para o especialista ou muitas vezes se o atendimento não foi como ele gostaria, passa em outros médicos da mesma especialidade para comparar os resultados. Depois passa ao convênio, que pagando mal e restringindo a atuação de muitos médicos, retarda os diagnósticos, além de não credenciarem alguns médicos interessados - há caso em Itapira que alguns médicos se uniram e montaram uma pessoa jurídica, entraram em contato com um determinado convênio para incluir os sócios que não faziam parte e receberam a recusa. Os que já atendiam pediram o descredenciamento. Assim quem perdeu? Somente os pacientes, que além de não ganharem novos médicos na lista do convênio, ainda perderam os antigos. Reclamaram para mim! Não ao convênio. Não se juntaram e foram lá, apenas reclamaram a quem não deviam. Quem ganhou? Foram o convênio que deixará de gastar com esses médicos e os pacientes que pagarão consulta particular. Quanto ao mercado, ele está aberto. Problema! Tem que ser competente para entrar nele e com as faculdades de medicina de categoria ruim, o tempo para especialização está cada vez maior e muitas cidades não fornecem atrativos para esses profissionais.

NM: Esse movimento atinge uma nova classe de usuários: aqueles que suplementam o direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Brasileira. Uma família chega a gastar em média trinta por cento dos seus rendimentos. Um comprometimento absurdo. Considerando que o atendimento gratuito é o caos conhecido e reconhecido, e agora, a privada atinge, em cheio, a classe média, podemos concluir que está na hora do Brasil repensar o sistema de saúde? Seria a estatização completa, a solução?

CM: Esse movimento é para garantir os dois sistemas, tanto o público quanto o privado. Nenhum país do mundo consegue bancar o atendimento publico completo. Já que a tecnologia encarece cada vez mais o atendimento. O protesto é para salvar o sistema suplementar, tanto para melhor atender aos pacientes quanto para aliviar um pouco o sistema público e complementar parte do que ele não consegue realizar. Não acho a estatização completa a solução. Há um estudo para uma Carreira Médica - plano de cargos, carreira e salários - para os médicos do serviço público e possivelmente para algumas instituições privadas. Talvez seja a melhor solução, mas ainda está em estudos e necessitará de muita política para ser aprovado. 

NM: Qual foi a sua avaliação do protesto realizado e que nível a adesão alcançou?

CM: Foi muito positiva tanto em Itapira quanto no restante do país. Aqui mais de 90% dos consultórios não atenderam planos de saúde, muitos não atenderam nem consultas particulares. Não tivemos queixas da população, somente apoio do tipo: "tem-se que fazer algo mesmo! Assim não dá!" A população está ciente das dificuldades, porém não sabe como recorrer e a quem recorrer 

NM: Você gostaria de comentar ou reforçar algum ponto não abordado nessa entrevista?

CM: Sim. Temos que diferenciar os planos e cobrar acertos de cada um deles. Por exemplo, Itapira possui cerca de 15mil usuários de algum plano. Há as cooperativas (Unimed, por exemplo) que é uma adesão regida por um tipo de lei e tem um tipo de contrato, e que em geral, a utilização fora da necessidade acaba sendo paga pelo próprio usuário no ano seguinte, pois a planilha de custo é apresentada ao governo mensalmente, ou seja, excesso de exames e internação custa no bolso do usuário no futuro. Há os planos de gestão próprias das empresas. Esses tentam restringir o máximo o atendimento, mais que o seguro para o paciente e tentam restringir ou burocratizar o atendimento, sendo a solução os usuários se agruparem e irem conversar direto com os gestores. Há os que pagam algum hospital, fora de Itapira. Na realidade o dinheiro é investido fora de Itapira, mas quando o paciente tem alguma urgência é aqui que ele recebe o primeiro atendimento - muitas vezes mais importante que o restante, só que esse dinheiro melhorou o atendimento lá fora, mas não deu tempo de chegar lá, né! Há os planos de saúde que visam, obrigatoriamente, lucro em cima do atendimento. Para isso eles têm que pagar mal a alguém. E a qualidade que cai em algum ponto do sistema.

NM: Qual é a sua palavra de esperança para os pobres contribuintes itapirenses e aos pagadores dos planos de saúde que atendem o município de Itapira.

CM: Que eles participem da sociedade para melhorar o sistema público. Que cobrem qualidade e pagamento justo aos prestadores de serviços médicos, hospitais e paramédicos. Que leiam e entendam os contratos. Certamente, Nino, mudarei de opinião muitas vezes a respeito desses temas, pois quanto mais estudo os mesmos, mais variantes eu acho. Para breve, uma opção é participar das plenárias do conselho municipal de saúde.